Centrum Prasowe UMCS

fot. DCStudio/Freepik

 Znaczna liczba osób bez ubezpieczenia zdrowotnego w USA – mity oraz fakty

W ostatnich 10 latach, poza okresem pandemii, najbardziej dyskutowanym tematem w kontekście systemu ochrony zdrowia USA były zmiany wprowadzone przez reformę potocznie nazywaną ObamaCare. Szeroki zakres zmian obejmował m. in. rynek ubezpieczeń zdrowotnych, przemysł farmaceutyczny, rozszerzenie Medicaid – rządowego ubezpieczenia osób o niskich dochodach czy utworzenie quasi-rynkowych giełd ubezpieczeniowych (Healthcare Insurance Marketplace – HIM), gdzie nieubezpieczeni mogli nabywać subsydiowane prze rząd federalny „tanie” ubezpieczenia zdrowotne.

Wprowadzenie HIM było kluczowym „narzędziem” ObamaCare, które miało za zadanie zmniejszyć znaczną liczbę nieubezpieczonych. Skutki tych zmian to odrębny oraz szeroki temat. W tym krótkim komentarzu chciałbym skupić się na zwięzłej analizie jednej z przyczyn wprowadzenia tych zmian, a mianowicie na znacznej liczbie nieubezpieczonych, która przed wejściem w życie ObamaCare w 2013 r. szacowana była na około 45-50 mln Amerykanów (około 15% całej populacji USA). Często statystyki te służyły jako „dowód” zawodności rynku we wskazanym obszarze, co z kolei przekładało się na kolejne propozycje reform. Ekonomiczna analiza pokazuje jednak, że podana wcześniej wielkość jest zdecydowanie przeszacowana i tym samym wątpliwa. Poniżej przedstawię, dlaczego.

Po pierwsze, głównym źródłem pozyskiwania takich danych jest coroczna ankieta przeprowadzana przez Biuro Spisu Powszechnego (US Census Bureau) – Current Population Survey (CPS), w której znajduje się m. in. pytanie o posiadanie (lub nie) ubezpieczenia zdrowotnego w poprzednim roku kalendarzowym. Problem stanowią jednak przyjęte założenia, które danej osobie przypisują status nieubezpieczonego, jeśli nie posiadała ona ubezpieczenia zdrowotnego w dowolnym momencie poprzedniego roku. Jeśli ktoś jest np. w momencie zmiany pracy, to przez kilka tygodniu może być „technicznie” nieubezpieczony. Nie oznacza to jednak, że przez cały rok nie ma on dostępu do świadczeń medycznych.

Jeśli za punkt odniesienia uzna się 2007 r., kiedy senator Obama (wówczas kandydat na urząd Prezydenta USA), mówił o 45,7 mln nieubezpieczonych Amerykanów, to tę wielkość można zmniejszyć do około 39,9 mln. Tyle bowiem podawał Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (U.S. Department of Health & Human Services – HHS) w swoim własnym badaniu. HHS przyjął założenie o nieposiadaniu ubezpieczenia przez cały rok. Prawie 6 mln osób mniej z tytułu samej definicji to znaczna liczba. Sama ankieta CPS od 2014 r. została zmodyfikowana.

Po drugie, w USA przed zmianami wprowadzonymi przez ObamaCare, występowała dobrowolność w przystępowaniu do ubezpieczenia zdrowotnego. Brak posiadania ubezpieczenia mógł wynikać z wielu czynników, jak np. dobry stan zdrowia, wiek, wykonywanie mniej niebezpiecznego zawodu itp. Nie muszą to być wcale przyczyny negatywne, jak relatywnie niskie dochody. Warto także dodać, że za rosnące ceny ubezpieczeń zdrowotnych w USA odpowiadają głównie rządowe regulacje (stanowe oraz federalne), m. in. sztucznie rozszerzające zakres takich produktów, co czyni je mniej atrakcyjnymi dla osób o niższym ryzyku zdrowotnym. Ponadto brak ubezpieczenia nie oznacza jeszcze braku dostępu do świadczeń medycznych.

Po trzecie, w USA nie występuje silny związek pomiędzy rosnącymi dochodami a wyższym odsetkiem osób ubezpieczonych. Wynika to m.in. z rosnących cen ubezpieczeń zdrowotnych czy stylu życia. Przykładowo, w 2013 r. największy odsetek nieubezpieczonych (17 mln) stanowiły osoby znajdujące się w drugim najniższym przedziale dochodowym (25-50 tys. USD rocznie). Z kolei liczba nieubezpieczonych z najniższego przedziału (poniżej 25 tys. USD rocznie) wyniosła wówczas 12 mln. W 2013 r. łączna liczba osób bez ubezpieczenia z najniższego przedziału dochodowego wynosiła więc około 2,9% całej ludności USA. Nie jest to już jednak kilkanaście procent.

Także w latach 90. XX w. widoczny był trend wzrostu liczby nieubezpieczonych u osób znajdujących się w wyższych przedziałach dochodowych. Było to związane z rządowymi regulacjami. Przykładowo, w latach 1990-1996 szesnaście stanów uchwaliło przepisy znacząco ułatwiające możliwość przystąpienia do ubezpieczenia osobom z problemami zdrowotnymi. Doprowadziło to do sytuacji, w której wzrost liczby nieubezpieczonych był w tych stanach ośmiokrotnie wyższy w porównaniu do stanów, które nie wprowadziły podobnych regulacji. Wynikało to głównie z faktu, że część zdrowych osób przestała się ubezpieczać – właśnie dzięki bardziej „liberalnym” przepisom nakazującym ubezpieczycielom przyjmować do ubezpieczenia także osoby już chorujące. Osoby zdrowe nie odczuwały więc już tak dużej presji związanej z wykupem ubezpieczenia. Następnie, na skutek zmniejszenia się puli zdrowych ubezpieczonych, składki zaczęły rosnąć powodując kolejne odejścia oraz dalsze wzrosty składek.

Po czwarte, często pomijaną kwestią jest obywatelstwo. Wg danych Biura Spisu Powszechnego liczba nieubezpieczonych niebędących Amerykanami (w 2007 r.) wyniosła 9,7 mln osób, co odpowiada 3,2% całej populacji USA oraz 21,3% ze wszystkich nieubezpieczonych. Oznacza to, że mniej więcej co piąty nieubezpieczony mieszkaniec USA nie jest Amerykaninem. Zatem liczba nieubezpieczonych Amerykanów spada wówczas do 35,9 mln, co odpowiada około 12% całej populacji USA. Dane te mogą być jednak niedokładne ze względu na brak pytań odnośnie statusu imigracyjnego. Samych imigrantów można też podzielić na 2 grupy: przebywających w USA legalnie oraz imigrantów nieudokumentowanych. Ta pierwsza grupa, po pewnym czasie, zyskuje dostęp m. in. do rządowych programów ubezpieczenia zdrowotnego (np. Medicaid). Z kolei drugiej grupie trudniej uzyskać dostęp do ubezpieczenia, np. z tytułu niższych dochodów czy przepisów. Nie przeszkadza to jednak we włączaniu ich w ogólną liczbę nieubezpieczonych, co sztucznie zawyża statystyki.

Po piąte, ostatnia kwestia, na którą należy zwrócić uwagę, to możliwość objęcia osób o relatywnie niskich dochodach rządowymi programami ubezpieczeń, a zwłaszcza Medicaid i CHIP. W tym przypadku (ponownie) należy odnieść się do raportu Biura Spisu Powszechnego. Jak zostało to już podkreślone, z różnych względów, dane dotyczące liczby nieubezpieczonych były w nim zawyżane. Problem ten dotyczył również osób ubezpieczonych poprzez rządowe programy oraz osób się do nich kwalifikujących, gdyż badanie CPS ASEC zaniżało liczbę osób faktycznie objętych programami Medicare, Medicaid lub CHIP. Wynikało to między innymi z faktu, że część badanych nie zdawała sobie sprawy z tego, że była objęta takim ubezpieczeniem, jeśli np. ostatnio nie korzystała z usług medycznych. Problem ten w szczególności dotyczył Medicaid.

Wg szacunków Keitha Hennessey’a, ekonomisty z Uniwersytetu Stanforda oraz byłego doradcy Prezydenta Georga W. Busha ds. polityki gospodarczej, około 6,4 mln osób będących faktycznie ubezpieczonych w programie Medicaid lub CHIP (w 2007 r.) zostało błędnie uznanych za nieubezpieczonych. Przyczyną tego stanu rzeczy mogły być zarówno błędne odpowiedzi jak i celowe działanie ankietowanych. Co więcej, dodatkowe 4,3 mln osób kwalifikowało się do ubezpieczenia w ramach Medicaid lub CHIP, ale nie podjęło w tym kierunku stosownych działań. Jednak nawet one dalej mogą skorzystać z usług szpitalnych oddziałów ratunkowych, kiedy zajdzie taka potrzeba. Łącznie daje to więc 10,7 mln osób, które tak naprawdę są ubezpieczone lub kwalifikują się do wybranych programów rządowych.

W tym względzie warto także przytoczyć analizę dokonaną przez Hennessey’a. Na podstawie badań przeprowadzonych przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej w 2005 r. wyszczególnił on poszczególne podgrupy nieubezpieczonych oraz oszacował ich liczebność w 2007 r. W tym wypadku na łączną liczbę 45,7 mln nieubezpieczonych składa się: 6,4 mln osób ubezpieczonych w Medicaid, ale ujętych w badaniu CPS ASEC jako nieubezpieczeni; 4,3 mln Amerykanów kwalifikujących się do Medicaid/CHIP, ale świadomie pozostających nieubezpieczonych; 9,3 mln osób nie będących Amerykanami; 10,1 mln osób, których dochody wynoszą 300% lub więcej powyżej krajowego poziomu ubóstwa; 5 mln osób w wieku 18-34 lat nieposiadających dzieci. Z kolei pozostałe 10,6 mln nieubezpieczonych to Amerykanie nieznajdujący się w przedziale wiekowym 18-34 lat, którzy osiągają dochody poniżej 300% krajowego poziomu ubóstwa, ale których wysokość nie pozwala im na zakwalifikowanie się do subsydiowanych ubezpieczeń rządowych. Tę ostatnią podgrupę można uznać za Amerykanów najbardziej cierpiących z powodu braku ubezpieczenia. 10,6 mln odpowiada 3,5% całej populacji USA oraz 23% wszystkich nieubezpieczonych.

Powyższa krótka analiza pokazuje, że powszechnie cytowane dane o prawie 50 mln nieubezpieczonych Amerykanach są zdecydowanie zawyżane. Nie stanowią one także dowodu na zawodność rynku, ale bardziej są efektem długoletnich rządowych regulacji. Warto także dodać, że sam znaczny odsetek osób ubezpieczonych nie musi gwarantować odpowiedniego dostępu do świadczeń medycznych – tak jest np. w Polsce, gdzie około 95% populacji jest objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

*dr Łukasz Jasiński – adiunkt w Katedrze Polityki Gospodarczej i Regionalnej na Wydziale Ekonomicznym UMCS. Autor publikacji poświęconych zagadnieniom systemów ochrony zdrowia, m. in. Markets vs Public Health Systems: Perspectives from the Austrian School of Economics (2022), Routledge, Londyn/ Nowy Jork oraz [zapowiedź] The Economics of ObamaCare (2023), Routledge, Londyn/ Nowy Jork. Jego zainteresowania badawcze to: austriacka szkoła ekonomii, interwencjonizm, historia myśli ekonomicznej, historia gospodarcza Polski i świata, teoria przedsiębiorczości, teoria kapitału, systemy ochrony zdrowia, ubezpieczenia oraz etyka w ekonomii.